MODULO ISCRIZIONE GARA: MEZZORA ALL'ALBA del 15 LUGLIO 2017

Quota di iscrizione: 12 euro
Da versare a "ASD Laigueglia e Trenta"
IBAN IT04X0617549420000001023780
Banca CARIGE ag Laigueglia
Nella causale indicare il nominativo e il nome della gara


Cognome / Surname:   (obbligatorio)

Nome / Name:   (obbligatorio)

Data di nascita / Date of Birth: Anno / Year:   Mese / Month:  Giorno / Day: 

Sesso / Sex:  (obbligatorio)

Indirizzo / Address: 

Cittā / City: 

Nazione / Country: 

Societā / Team: 

Indicare l'eventuale Numero di Tessera FITRI-FIN-FIDAL o EPS / Type the License Number:
  (obbligatorio)
Inserire "LIBERO" se non si č in possesso della Tessera / Type "LIBERO" if you don't own a Licence.

e-mail:  (obbligatorio)

Ricopiare il Codice / Type the Code:  (obbligatorio)